有參保人對納入醫(yī)保目錄內藥品需要符合適應癥才能享受報銷待遇表示不能理解。今天，醫(yī)保君將對該疑惑進行解答。

國家醫(yī)保局發(fā)布的《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》對符合哪些條件可以醫(yī)保報銷給出了明確的答案，參保人使用《藥品目錄》內藥品發(fā)生的費用，符合以下條件的，可由基本醫(yī)療保險基金支付：

一、以疾病診斷或治療為目的；

二、診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應癥及醫(yī)保限定支付范圍；

三、由符合規(guī)定的定點醫(yī)藥機構提供，急救、搶救的除外；

四、由統(tǒng)籌基金支付的藥品費用，應當憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；

五、按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。

根據(jù)管理辦法，以下幾種常見的情況，在使用藥品目錄內藥品時，醫(yī)保是不予報銷的：

1. 超出醫(yī)保限定支付范圍內的用藥。超出醫(yī)保限定支付范圍內的用藥，醫(yī)保是不能報銷的，國家在發(fā)布醫(yī)保目錄時，會在部分藥品增加限定支付范圍，如限兒童、限生育保險、限搶救等不同的內容，只有參保人在符合相應的情況時，醫(yī)保才能報銷。

例如，“泊沙康唑腸溶片”，該藥適應癥是：1.治療侵襲性曲霉病，用于成人患者的侵襲性曲霉病的治療；2.預防侵襲性曲霉菌和念珠菌感染。醫(yī)保限定支付條件為“限13歲和13歲以上重度免疫缺陷患者”，即13歲和13歲以上重度免疫缺陷的患者符合藥品說明書適應癥使用的納入醫(yī)保報銷，否則不予醫(yī)保報銷。

又如“血必凈注射液”，該藥適應癥是：與抗生素并用，適用于治療對引發(fā)膿毒病或膿毒病多臟衰的不同部位感染。醫(yī)保限定支付條件為“限二級及以上醫(yī)療機構”，即符合適應癥使用又在二級及以上醫(yī)療機構使用或者購買的納入醫(yī)保報銷，否則不予醫(yī)保報銷。

2.超出藥品說明書適應癥的用藥。超出藥品說明書適應癥的用藥，醫(yī)保是不能報銷的，國家藥監(jiān)部門在批準藥品上市時，都會對藥品的適應癥進行審批，當病歷診斷與藥品適應癥無法對應時，這種情況使用目錄內的藥品，醫(yī)保也是不予報銷的。

例如，“貝伐珠單抗注射液（安維?。保撍幷f明書適應癥是：轉移性結直腸癌，貝伐珠單抗聯(lián)合以5—氟尿嘧啶為基礎的化療適用于轉移性結直腸癌患者的治療，即按以上適應癥使用的納入醫(yī)保報銷，但用于“晚期、轉移性或復發(fā)性非小細胞肺癌的治療”時，醫(yī)保不予報銷。

此外，沒有達到起付線，以及超過封頂線的費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金也是不能報銷的，這部分費用，可以通過個人賬戶或家庭共濟賬戶支付。