下面跟您逐個(gè)舉例

看看哪些情況是不納入基金支付范圍

他方責(zé)任的交通事故不能醫(yī)保報(bào)銷

參保人趙大爺走在馬路上被摩托車撞倒后受傷送醫(yī)院住院，交警部門認(rèn)定是摩托車司機(jī)負(fù)全責(zé)。出院時(shí)趙大爺要求使用醫(yī)?？▓?bào)銷。醫(yī)院工作人員向趙大爺耐心解釋醫(yī)保政策：趙大爺屬于第三人責(zé)任交通事故，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，趙大爺這次的住院費(fèi)用應(yīng)該由責(zé)任方支付。

打架受傷后不能使用醫(yī)保結(jié)算

老王在市場買菜時(shí)與賣菜的小劉發(fā)生口角，最終兩人扭打在一起，導(dǎo)致老王手脫臼，小劉頭部血腫。經(jīng)眾人調(diào)解后，兩人到了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科診治。接診的醫(yī)生看了兩人傷情并了解事由后，告知他們兩人的醫(yī)療費(fèi)用不能醫(yī)保報(bào)銷，為什么醫(yī)生說他們倆的治療費(fèi)用不能醫(yī)保報(bào)銷？

應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)。根據(jù)《民法典》有關(guān)規(guī)定，參保人由于第三人的原因發(fā)生身上傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)。如果由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，相當(dāng)于全體參保人員承擔(dān)了本應(yīng)由侵權(quán)人負(fù)擔(dān)責(zé)任，就損害了全體參保人員的合法權(quán)益。特別是對于故意傷害等犯罪行為，更不能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金代其承擔(dān)責(zé)任。這樣規(guī)定，有利于明確責(zé)任，維護(hù)基金安全。

工傷不能醫(yī)保報(bào)銷

楊某在公司生產(chǎn)車間務(wù)工時(shí)，被手推車壓傷過手部送院治療。出院時(shí)可醫(yī)保報(bào)銷嗎？

此筆費(fèi)用不應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц?。應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的：工傷保險(xiǎn)制度，通過法定程序建立起來并用以特定目的的資金，由用人單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、工傷保險(xiǎn)基金的利息和依法納入工傷保險(xiǎn)待遇、勞動(dòng)能力鑒定以及法律、法規(guī)規(guī)定的用于工傷保險(xiǎn)的其他費(fèi)用的支付。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第六十四條“各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金按照社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種分別建賬，分賬核算”的規(guī)定。

小兒接種卡介苗等疫苗不能使用醫(yī)保結(jié)算

卡介苗等預(yù)防疫苗屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，醫(yī)保不予報(bào)銷。

公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供。目前國家實(shí)施對結(jié)核病、艾滋病等重大疾病防控、國家免疫規(guī)劃等國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目。參保人員使用且符合公共衛(wèi)生支付范圍的項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金不予支付；不符合公共衛(wèi)生支付范圍的項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

境外就醫(yī)不能使用醫(yī)保結(jié)算

王女士的兒子出國留學(xué)，在留學(xué)期間生了場大病，花了幾萬元。聽說可以異地結(jié)算報(bào)銷，王女士便帶著兒子的就診材料去當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心，工作人員向其解釋境外就醫(yī)不能享受醫(yī)保待遇的政策。

境外就醫(yī)，可以理解為參保人在中國內(nèi)地以外的地區(qū)發(fā)生的就醫(yī)行為，包括在臺(tái)灣、香港、澳門地區(qū)的就醫(yī)行為和在其他國家、地區(qū)的就醫(yī)行為。為保證有限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)揮最大的效用，必須加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)管理，明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出范圍和標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能支付住院和門（急）診治療過程中必要的醫(yī)療費(fèi)用。與國家醫(yī)療服務(wù)相比，發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用一般會(huì)比國內(nèi)高很多，而且國內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法掌握境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療手段和費(fèi)用支出，因此，在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，一般是通過商業(yè)保險(xiǎn)的途徑予以解決，即可通過投保商業(yè)保險(xiǎn)，按保險(xiǎn)合同的規(guī)定支付，或者由個(gè)人支付。